视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)在儿童发病率仅次于白血病,是儿童眼部最常见的原发性恶性肿瘤,发病率约1/20000,近年来有增加趋势,全球每年新增RB病例约7202~8102例,具有家族性和遗传性倾向[1-2]。该肿瘤多发生于3岁以前,25%双眼受累,发病率在眼部肿瘤中占据首位,占眼部肿瘤的33.8%,眼内肿瘤为70%(图1)。恶性程度高,可引起全身转移而死亡[1,3]。目前,应用最广泛的治疗方式为眼球摘除术、全身联合化疗以及局部放疗[2,4]。尤其是进展期Rb(Reese-Ellsworth V级)患儿不得不选择全眼摘除来保全生命,摘眼率几乎100%,遗留的终身残疾给家庭及社会带来重大负担[5]。近年来,国外出现超选眼动脉介入灌注美法仑治疗眼内期视网膜母细胞瘤的临床报道,虽然病例数较少,但结果显示了较高的有效率和保眼率 [5-7]。武警总医院神经血管外科自2009年起开展超选眼动脉介入灌注美法仑治疗眼内期视网膜母细胞瘤技术,取得一定疗效,现就其技术要点及临床安全性、有效性进行分析总结。资料与方法1.一般资料:2009年4月至2012年6月在武警总医院视网膜母细胞瘤治疗中心诊断为眼内期RB并行超选眼动脉介入灌注美法仑治疗的患儿53例,患眼65只。其中,男性28例,女性25例,年龄范围4~48个月,平均20.1个月。全部患儿均经眼底镜、眼部B超、眼眶CT、眼眶核磁共振检查后确诊。术后随访时间2~41个月,中位时间12.1月。2.入组条件及观察指标:本研究为回顾性研究,获得医院伦理委员会批准。患儿肿瘤均为初发或复发Rb Reese-Ellsworth分级 V级,占视网膜面积50%以上。按照国际眼内期RB分期(IIRC) C期8只眼(12.3%),D期38只眼(58.5%),E期19只眼(29.2%)。在接受此项治疗前1个月无全身化疗、放疗及局部治疗史。除原发病表现外,无其它异常症状及体征。术前全部患儿心电图、心肌酶、肝功能、肾功能、凝血功能、外周血三系检查均正常。无介入治疗禁忌症。术前与患儿家长充分沟通,并签署介入治疗手术同意书。治疗前后全身表现变化、眼局部变化及介入技术相关并发症为主要观测指标。全身表现指标包括体温、心率、心肌酶、肝肾功能、血常规变化,分别于术前、术后3d和术后10d三次记录。患眼局部检查包括术后眼球运动、眼周及眼睑皮肤肿胀、间接检眼镜、眼部超声、CT或MRI,除观察肿瘤大小在治疗前后变化外,还要观察有无玻璃体出血、眼动脉血管畸形、肿瘤与黄斑、视乳头等重要功能区的关系,有无玻璃体种植、视网膜下种植及视网膜脱离等。3.超选眼动脉介入灌注美法仑治疗眼内期视网膜母细胞瘤(RB)技术要点:(1)路径选择:超选介入动脉内灌注化疗技术的核心目的是通过微导管超选患侧眼动脉血管,将化疗药物缓慢灌注至眼动脉内,经眼动脉的视网膜中央动脉等肿瘤供血动脉进入肿瘤组织,在肿瘤局部形成高血药浓度,而不会有大量化疗药物进入全身血液循环。A.颈内动脉-眼动脉型:大多数病例采用的路径,微导管在微导丝引导下放置于眼动脉开口处或进入眼动脉开口。B.颈外动脉-眼动脉:在眼动脉纤细或闭塞的病例中采用。其中比较常用的途径为颈外动脉-脑膜中动脉/脑膜副动脉-眼动脉。(2)微导管到位标准:微导管到位后,透视下使用1ml注射器缓慢沿微导管推注造影剂,推注过程中见眼动脉及其分支显影,脉络膜染色均匀,且未见造影剂逆流至颈内动脉或颈外动脉其他分支,说明微导管到位理想。化疗药物灌注完毕后,重复以上操作,明确微导管未移位,如移位则可考虑追加化疗药物(图2)。(3)化疗药物选择、剂量、灌注方式及疗程:美法仑(Melphalan)的化学名称为左旋苯丙氨酸氮芥,是一种细胞周期非特异性药物,主要用于多发性骨髓瘤、乳癌和卵巢癌的治疗,主要副作用为抑制骨髓,近年来用于内视网膜母细胞瘤介入化疗[5-7]。美法仑药物剂量大小与采用的路径类型相关,A路径美法仑剂量为6~8mg/眼/次,B路径美法仑剂量8~10mg/眼/次。药物采用输液泵持续泵入,泵入时间大于30min。一次化疗后1个月复查化疗效果,根据检查结果决定是否继续超选介入动脉内灌注化疗治疗。(4)患儿介入安全注意事项:限制患儿造影剂总剂量在4ml/kg体重(威视派克320);注意放射线防护,尽可能使用小视野,低X线剂量,限制透视时间,降低脉冲(3~6fps),使用铅衣遮挡性腺。(5)操作步骤:静脉麻醉,1%利多卡因局部逐层皮下及股动脉鞘周围浸润麻醉,以Seldinger技术穿刺右股动脉,见到鲜红搏动性出血后,经穿刺针置入导丝,置入动脉鞘时应保持动脉鞘旋转进入,置入后贴膜固定。4F单弯造影导管行常规患侧颈内、颈外动脉造影,根据造影结果选择治疗路径。微导管在微导丝引导下根据微导管到位标准放置到位,配药及药物泵注。结 果1.治疗效果:本组53例患儿(65只患眼)中,14例18眼行1次化疗,35例43眼行2次化疗,4例4眼行3次化疗,累计行超选眼动脉介入灌注美法仑治疗116例次,其中A途径98例次,B途径18例次,手术技术成功率100%。53例患儿65只患眼中,55只患眼肿瘤不同程度缩小,有效率84.6%(图3),10只患眼因肿瘤进展而行眼球摘除(15.4%)。未行眼球摘除的55只患眼随访至今,均未发现疾病进展。2.术后并发症:(1)全身并发症:全部病例治疗后未出现发热、心率异常、休克及败血症等全身症状,术后血常规及生化检查未出现严重的白细胞、血红蛋白及血小板减少,无明显肝肾功能损伤。(2)眼部并发症:最常见并发症为眼睑肿胀(20/65,30.8%)及眼睑下垂(15/65,23.1%),2例患儿2只患眼(2/65,3.1%)出现玻璃体出血,1例患儿1只眼(1/65,1.5%)出现眼球外斜,1例患儿1只眼(1/65,1.5%)出现眼球固定。所有患儿均未出现眼内蜂窝织炎、视网膜萎缩等其它局部并发症。(3)手术并发症:全部患儿均未出现麻醉意外,介入手术过程顺利,心率平稳,术后MRI检查均未见脑血管损害及脑损害等并发症。术后无股动脉穿刺部位血肿或腹膜后血肿。讨 论视网膜母细胞瘤是一种对化疗相对敏感的肿瘤,全身化疗在视网膜母细胞瘤患儿的治疗过程中取得了较为理想的结果,提高了保眼率,是目前视网膜母细胞瘤治疗的主要手段[8-9]。但是全身化疗可以引起骨髓抑制、败血症、继发肿瘤等严重并发症,是临床医生难以克服的难题,从而限制了全身化疗在视网膜母细胞瘤治疗过程中的应用范围[8-9]。因此为了克服全身化疗的弊端,临床医生进行了一些化疗方式上的改进。1958年, Reese[10]等人采用直接颈动脉穿刺注射TEM(triethylene melamine)的方法进行视网膜母细胞瘤局部化疗;1966年,Kiribuchi[11]采用经额动脉和眶上动脉注射5-氟尿嘧啶进行局部化疗治疗视网膜母细胞瘤;上世纪80年代末开始,日本人开始采用介入技术下球囊封堵,颈内动脉内灌注技术(及采用股动脉穿刺,将球囊导管放置于患侧眼动脉以远,充气后阻断血流,同时在其近心端颈内动脉内进行化疗药物灌注)注射美法仑治疗视网膜母细胞瘤。以上所有的尝试都是试图通过提高肿瘤滋养血管(主要是眼动脉)内化疗药物浓度,减少全身的化疗药物的使用量来降低全身化疗的并发症发生率。实践证明这几种方法的确从不同程度降低并发症的发生率,并且取得了比较理想的治疗效果。尽管这些方法与传统全身化疗比较有所改进,但从严格意义上来说,这几种方法并非真正意义上的超选动脉内灌注化疗技术,因为化疗药物灌注过程中仍有大量药物进入靶血管以外的正常血管内,降低药物利用率并增加了出现并发症的风险。2008年Abramson[5]首次报道了采用经股动脉穿刺-微导管超选眼动脉灌注美法仑方法,即超选介入动脉内灌注化疗技术,治疗了10例Reese-Ellsworth V级的视网膜母细胞瘤患儿的结果,治疗效果令人鼓舞。研究表明此种方法与全身化疗比较可将眼动脉内化疗药物浓度提高10~30倍,而外周血内浓度微乎其微,大大降低全身性并发症的发生率。此外,经眼动脉灌注的化疗药物还能进入体循环,再经体循环二次流入肿瘤病灶,起到二次化疗的作用[12]。此研究中10例患儿中最终只有2例因病情继续进展而摘除眼球, 同时无一例患儿出现化疗所引起的全身性并发症,而在没有此种治疗方式之前,Reese-Ellsworth V级的RB患儿的摘眼率几乎是100%。本组病历患儿的治疗结果显示,采用超选介入动脉内灌注化疗技术治疗的有效率高达84.6%,其中10只患眼因肿瘤进展而行眼球摘除(15.4%)。未行眼球摘除的44只患眼随访至今,均未发现疾病进展。疗效与国外报道结果基本一致[5-7]。视网膜母细胞瘤患儿发病年龄80%以上小于3岁,本组报道患儿最小仅4个月,患儿血管纤细,介入操作难度大,同时眼动脉的起源有非常多的解剖变异,眼动脉除直接起源于颈内动脉外,还可以起源于颈外动脉系统,为此项技术的实施增加了非常大的困难[2,5,7]。超选眼动脉介入灌注美法仑治疗眼内期视网膜母细胞瘤(RB)技术为有创治疗,需要患儿在麻醉下进行,术中麻醉药物、化疗药物及放射线损伤是否会引起患儿脏器功能受损,是否会影响患儿造血功能,是否可引起继发肿瘤,患儿能否耐受治疗眼局部毒性等均为开展此项技术必须面对的问题。Carol等[13-14]认为经眼动脉介入化疗引起的全身并发症可能与下列因素有关:(1)对造影剂反应;(2)手术时间较长;(3)美法仑的灌注量大、灌注时间长及药物浓度高。而眼部局部并发症可能与美法仑局部高灌注后引起动脉血管上皮细胞坏死或对眼内的神经产生毒性作用有关[15]。本组资料及国外报道结果证明,通过仔细血管造影分析,轻柔操作,微导管到位理想,减少造影剂使用剂量及手术时间等方法,可大大提高超选眼动脉介入灌注美法仑治疗眼内期视网膜母细胞瘤(RB)技术成功率和安全有效性,使术后并发症的发生率明显降低[5-7]。虽然此项技术治疗效果较为理想,但由于对技术设备的要求较高,即使在世界范围内,目前也仅在几家大型的医学介入中心开展。此项治疗的远期治疗效果需要大宗病例对照研究以及长期的患者随访观察。总之,超选介入动脉内灌注化疗技术是一种安全有效地治疗手段,大大降低视网膜母细胞瘤患儿的摘眼率,是视网膜母细胞瘤治疗方式的重要突破,也是视网膜母细胞瘤规范综合治疗的重要组成部分。
颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistulae,CCF)是颈动脉或其分支与海绵窦之间的异常交通。特征性的临床表现为三联征:眼球突出,颅内杂音及结膜充血,可伴发顽固性头痛、视力下降、复视、斜视以及眼底出血[1]。Barrow分型是目前临床上应用最广泛的一种影像学分型方法,对治疗方式的选择有指导性意义。A型 直接型瘘,颈内动脉直接与海绵窦形成瘘口,BCD型均为间接型瘘,B型 颈内动脉脑膜支与海绵窦形成瘘口,C型 颈外动脉分支与海绵窦之间形成瘘口,D型 同时存在颈内颈外动脉脑膜支与海绵窦之间瘘口[2]。外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistulae,TCCF)多为直接型瘘口,是颅脑外伤的一个相对常见的并发症,治疗的首选方式为血管内介入治疗,尽管介入技术和材料学已经取得巨大进步,乳胶可脱球囊仍是此类疾病治疗的首选栓塞材料[1]。TCCF约占CCF的75%,绝大多数瘘口为高流量直接型瘘口。多继发于颅底骨折,骨折片可直接刺伤海绵窦内颈动脉和/或其分支,形成CCF,也可由于颈内动脉海绵窦段与颅骨相对固定,颅底骨折错位直接撕伤海绵窦段颈内动脉,形成假性动脉瘤或夹层,而后破裂形成CCF[2]。本组病例所有患者术前均有不同程度颅脑外伤,伤后头部CT扫描均可见颅底骨折,与CCF患侧位置相符。Serbinenko[3]和Debrun[4]等学者将球囊栓塞CCF技术引进临床以来,这种曾经是无法治愈的疾病的治疗带来了革命性的改变,也奠定了球囊血管内技术在TCCF治疗中的位置。目前,尽管随着介入技术和介入材料的发展,可脱球囊仍然是血管内治疗TCCF的首选和理想材料。可脱球囊具有经济实用,操作简单,可反复充盈或调整位置等优势,可闭塞绝大部分瘘口并保持颈内动脉通畅,WuZ[5]等发表的一组482例病例显示84%患者治疗后患侧颈内动脉可以保持通畅。本组病例的治疗成功率为100%,患侧颈内动脉保留率95.7%。其它的血管内治疗栓塞材料主要有弹簧圈、Onyx胶和覆膜支架。弹簧圈多用于瘘口较小,可脱球囊难以到位的病例,但当海绵窦内分隔腔隙较大时需要填塞大量金属弹簧圈,可引起海绵窦综合征,因此有学者尝试结合球囊、弹簧圈以及Onyx胶等栓塞材料联合治疗TCCF[6,7]。覆膜支架是TCCF治疗的新选择,尤其在复杂CCF治疗中有很大优势。覆膜支架可以封堵瘘口并保持颈内动脉通畅,避免对海绵窦内神经压迫,也不影响眼静脉回流。但覆膜支架顺应性较差,难以通过较迂曲的血管,也可能封堵重要作用的侧支血管,术后需长期服用抗聚药物,可出现支架内狭窄或颈内动脉闭塞[8]。可脱乳胶球囊栓塞TCCF是一种相对安全的介入手术操作。手术目的是封闭瘘口,消除临床症状,保护视力,促进神经功能恢复。术前需仔细评估脑血管造影,明确瘘口位置,形态以及引流模式,选择合适规格的球囊。栓塞时选择最佳工作角度,路图引导下缓慢将球囊放置近瘘口处,缓慢部分充盈球囊,经瘘口血流多可顺利将球囊送入瘘口,到位后左手控制球囊导管,调整球囊位置,同时充盈球囊,多可见球囊卡在瘘口处,少部分位于颈内动脉,完全闭塞瘘口且稳定不动,造影显示瘘口消失,颈内动脉通畅,轻轻持续地牵拉球囊导管,并维持一定拉力,球囊会安全解脱。若球囊解脱时位置移动,应立即停止解脱,重新调整球囊的位置或继续充盈球囊,待栓塞满意球囊位置固定后再解脱。在一些球囊无法进入瘘口或无法进行单纯瘘口栓塞时,往往需要通过闭塞患侧颈内动脉来封堵瘘口。闭塞颈内动脉前需要行BOT试验来评估侧枝代偿情况,有报道表明即使临床上BOT检查结果阴性的患者仍有5-22%可能出现迟发性脑缺血,因此进行血压控制下的BOT试验就十分必要了,可以降低假阴性患者比例[9,10]。在临床工作中,我们推荐在治疗前常规行Matas试验,促进患侧血管代偿,增加术中闭塞颈内动脉的安全性,本组2例患者均在术中行球囊闭塞颈内动脉,术后无任何神经功能缺损。可脱乳胶球囊血管内治疗TCCF的并发症包括:(1)球囊过早解脱或逃逸,造成颈内动脉或远端颅内血管闭塞。避免的方法是在装配球囊和球囊微导管时严格遵守装配要求,操作过程轻柔,球囊到位后进行充盈,尽量避免反复推拉微管。(2)海绵窦综合征。球囊在海绵窦内可引起占位效应,压迫海绵窦内神经,引起神经功能障碍,多可在3个月内缓解。(3)脑缺血或过度灌注。术前2周常规行Matas试验,可提高脑组织对缺血耐受性,尤其在需要闭塞颈内动脉的病例,必须行BOT试验进行评估,术后进行扩容及升压等治疗,多可避免缺血事件发生。过度灌注或“正常灌注压突破”在CCF治疗过程中发生概率约1.2%,多由于长期的瘘口盗血造成脑血管自身调节功能障碍,当瘘口突然闭塞后,脑部血流极剧增加而引起的一系列临床症状,严重情况下可危及生命,因此球囊闭塞瘘口后需要严密监测患者血压以及临床症状变化[11]。(4)复发或球囊移位。多见于术后1周。TCCF治疗过程中可能因为存在的骨刺造成球囊破裂导致CCF复发。乳胶球囊在海绵窦内多可保持充盈形态3-5周,瘘口封堵后形成内膜约需要1周,因此术后球囊移位多与术后头部未制动相关[12]。建议行球囊栓塞CCF患者术后应卧床1周。可以看出对于直接型的TCCF,可脱乳胶球囊进行血管内进行血管内栓塞是一种安全、成功率高、治疗花费低的治疗选择。长期随访复发率低,并且患者无与治疗相关的神经功能缺损,应作为此类疾病的治疗首选。
烟雾病是一种不明原因的慢性进展性脑血管闭塞性疾病,其临床表现在儿童主要表现为短暂性脑缺血发作(transientischemic attack,TIA)或脑梗塞,在成人则表现为脑出血和脑缺血各占一半[6]。本研究两组患者均为成人且以TIA或脑梗塞为首发症状。到目前为止,MMD还没有理想的治疗方法。目前内科应用的主要药物有:抗血小板聚集药物、血管扩张药物、皮质激素、改善微循环药物及神经营养药物等进行对症治疗。抗血小板聚集药物主要是通过预防动脉狭窄处微血栓的形成进而防止脑栓塞的发生[30];钙离子拮抗剂可以降低反复发生的TIA的频率及其严重程度,对MMD患者的难治性头痛或偏头痛效果明显,但由于其可引起血压下降,因此MMD患者应当谨慎使用[31]。最近一项研究显示,血运重建术对于烟雾病患者是有效的。该研究还发现对于有症状的患者行手术治疗后累计5年缺血或出血风险为5.6%而保守治疗的患者其风险为65%[32]。总之,内科保守治疗疗效尚不确切,通过外科手术进行血流重建是改善血流动力学和减少继发性卒中的主要手段[7]。目前我们采用直接结合间接血管重建手术治疗烟雾病,手术方法是将颞浅动脉游离,直接与颅内大脑中动脉分支吻合,同时将硬膜反转,将颞肌与脑表面贴敷。这种手术的优点是三重血供重建,最大限度改善颅内缺血脑组织供血,取得较好的临床治疗效果。
缺血性脑卒中具有高发病率、高致死致残率的特点。病因上认为多数与大血管粥样硬化、心源性栓子脱落、高血压性小动脉病变等原因密切相关,但仍有30-40%的缺血性脑卒中病因不明。卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO)是一种常见先天性心脏畸形,在正常人群中发病率约26%。研究表明卵圆孔未闭与缺血性脑卒中关系密切,约40%的不明原因的卒中患者发现存在卵圆孔未闭。在胎儿期的卵圆孔作为一个生理通道,允许血液自右心房流入左心房,维持胎儿血液循环。出生后,随着肺循环的建立,左房血流和压力增高,引起卵圆孔功能性关闭。70-75%的卵圆孔在出生后2年内完全封闭,而四分之一的人最终留有解剖学上的卵圆孔未闭。关于卵圆孔未闭的的准确理解应该是一个动态的左右心房间的通道,由未融合的原发隔和继发隔形成的活瓣样结构,而不仅仅是一个“窟窿”。正是因为这种活瓣样结构,在临床上大多数的未闭卵圆孔的血流方向是单向的,当出现右心房压力大于左心房压力时,出现右向左分流。相较而言,房间隔缺损则是房间隔上真正存在的“窟窿”,血流可在左右心房间双向流动,患者较早便可出现右心扩大、肺动脉高压、房颤、心衰等临床症状,图1是正常房间隔、卵圆孔未闭以及房间隔缺损的示意图。卵圆孔未闭引起卒中可能机制主要有:(1)反常栓塞,栓子可以是静脉血栓,也可能是脂肪,空气等,经过未闭的卵圆孔,进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件;(2)卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成;(3)卵圆孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素,它可以随着心跳节律左右摆动,增加了分流量和血栓发生可能性,有研究表明,合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了20倍;(4)卵圆孔未闭相关的高凝状态,可能诱发静脉栓子形成,增加反常栓子可能性。检测卵圆孔未闭的方法主要包括经胸壁超声心动图(Transthoracicechocardiography,TTE)、经食道超声心动图(Transesophagealechocardiography,TEE)、经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD)发泡实验,心腔内超声(Intracardiac echocardiography,ICE)及动态增强磁共振成像等。TEE 可以获得房间隔的细微结构图像,准确测量卵圆孔的大小,可显示经卵圆孔的异常血流,发现有无房间隔膨出瘤或附壁血栓等,被认为是目前卵圆孔未闭诊断的“金标准”。目前,关于卵圆孔未闭相关性缺血性卒中患者的治疗主要为抗栓药物治疗和未闭卵圆孔封堵。关于药物治疗,抗凝还是抗血小板治疗仍是争议的焦点,目前没有临床试验证据表明,抗凝和抗血小板治疗在预防卵圆孔未闭相关性缺血性卒中和卵圆孔未闭合并房间隔瘤患者再发卒中和死亡方面的作用有差别。各临床推荐也多有不同,2006年,美国卒中协会/美国心脏学会为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者制定的指南中,推荐单纯有卵圆孔未闭的患者使用抗血小板治疗,但如果患者同时存在静脉血栓或高凝状态则推荐使用抗凝治疗。开胸手术封堵是治疗卵圆孔未闭的有效方式之一,但由于其较大的创伤性而逐渐被经皮介入卵圆孔未闭封堵术所代替。自1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来,各种装置被用于卵圆孔未闭的介入封堵治疗中,证明其安全性和有效性。但在预防卵圆孔未闭相关卒中的研究中并没有发现介入装置封堵术对药物治疗有明显优势。关于经皮介入卵圆孔未闭封堵治疗和药物治疗对预防卵圆孔未闭相关卒中的治疗效果的临床随机对照试验仍没有完成,因此目前在治疗方式的选择上仍没有相关的指南或推荐。一般来说经皮介入卵圆孔未闭封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。最后强调一点,卵圆孔未闭绝对不是单一脏器疾病,它涉及心血管系统、神经系统、呼吸系统、血液系统等多脏器改变,在更多的临床证据和随机对照试验结论得出之前,仍缺乏最优的治疗方案,因此根据患者的具体情况制定多学科的个体化治疗方案是目前治疗的最佳选择。同时也应该对患者开展健康教育,使其避免或减少可诱发疾病发作的日常行为,将有助于降低卵圆孔未闭相关疾病,尤其是相关缺血卒中的发生。
垂体腺瘤是一种良性肿瘤,分为很多种类,常见的垂体腺瘤有泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤(库兴病)和无功能腺瘤等。经蝶手术是一种比较安全的手术入路,创伤小、疗效好、术后恢复快,出院后请注意以下事项:1、出院后,可以正常饮食,无特殊禁忌。2、注意适当休息,如无特殊情况,1—3个月后即可正常工作。3、术后出现味觉、嗅觉减退多为暂时的,无需特殊处理,可自行恢复。4、手术后一段时间内,痰中、唾液中或鼻涕中仍可能有血丝、血块等,如量不多,属于正常情况,可观察不处理。5、鼻腔中的鼻痂不要用去抠,应待其自行脱落。如鼻塞可使用呋麻滴鼻液、海伦、复方薄荷滴鼻液或到当地医院耳鼻喉科进行鼻痂处理,不要自行用力擤鼻涕。6、注意鼻孔内有无清亮液体流出。如有,应考虑到脑脊液鼻漏的可能。用尿糖试纸测试,如果阳性应考虑可能有脑脊液鼻漏,及时复查并与您的主管医生联系,得到治疗指导。7、预防上呼吸道感染(感冒等)。8、出院后激素逐渐减量,强的松每周减量一次,每次2.5mg,最后减去早晨服用的强的松。如出现厌食、乏力等感觉,可酌情增加强的松2.5-5mg。9、出院后如果尿量持续超过3000ml/日或大于200ml/h,应考虑多尿甚至尿崩症的可能,可在医生的指导下口服药物减少尿量。适当限制饮水,每日清晨测体重。必要时检测血电解质,如出现电解质紊乱,应及时到医院纠正。10、出院后3个月、1年常规来院复查。
患者术前和手术后1周核磁检查,显示肿瘤全切。手术方式经但鼻蝶窦手术入路。
垂体无功能腺瘤是指临床上无垂体激素分泌增多症状,内分泌功能测定无垂体前叶激素水平增高,光学显微镜下为嫌色细胞瘤,细胞免疫组化染色或电镜下无无激素分泌颗粒的垂体腺瘤。在病理学方面,免疫组化染色是区分激素分泌型垂体腺瘤和无分泌垂体腺瘤重要的方法。临床特点:垂体无功能腺瘤的发生率在全部垂体腺瘤中大约占20%~30%。垂体无功能腺瘤的发生和性别关系不大,男女均可发病,多发于40~50岁。由于没有内分泌功能,垂体无功能腺瘤的早期症状常不明显。因此多数垂体无功能腺瘤被诊断时体积已经较大,常超出蝶鞍以外,按其生长方向不同,可以分别压迫到垂体周围正常垂体组织、视交叉、视束、下丘脑、第三脑室,一些肿瘤还可以浸润性生长,侵犯颅内、筛窦、蝶窦和海绵窦,从而导致相应的临床症状。视力、视野障碍最常见。这种变化常被误认为眼部疾病或生理性衰老,因而给诊断带来了一定难度。有些病人出现视力、视野障碍时内分泌症状并不明显或未引起注意而就诊于眼科,由于老年患者本身眼部疾病较多,常使诊断延误。垂体无功能腺瘤导致的垂体功能低下有一定的规律。首先影响促性腺激素和生长激素,约80%的病例功能减退,其机制可能是对周围正常垂体组织的机械压迫或影响垂体柄;随后出现甲状腺功能减退,发生率约为50%;泌乳素和促肾上腺功能不足约占30%,一般发生在大腺瘤和巨大腺瘤。 垂体无功能腺瘤占位效应的治疗策略:1、没有占位效应的垂体无功能微腺瘤,建议谨慎的观察。2、非侵袭性垂体无功能大腺瘤,首选经蝶窦入路手术切除。3、手术在安全的前提下以解除肿瘤的占位效应为目标,不强求全切肿瘤,特别在老年病例,因为即使是单纯的脑脊液漏,也可能导致病情的急剧恶化,从而危及生命。4、侵袭性垂体无功能腺瘤,首选经蝶窦手术切除,根据病理Ki67的阳性率,确定术后治疗方案。Ki67>5%的病例,建议术后放疗;Ki67 3%~5%的病例,增加随诊次数;Ki67<2%的病例,定期随访。后两种情况,在观察过程中出现肿瘤增大倾向时再考虑放射治疗。5、放疗的时机根据视力、视野、肿瘤切除情况、病理结果和随访结果综合考虑。6、对于有内科禁忌症的垂体无功能大腺瘤,进行内科治疗,改善内科情况后手术;对于无法耐受手术的病例,采用神经营养药物保护视力,谨慎的观察,增加随访次数,确定肿瘤增大的速率。综合评估,确定是否进行放疗。7、根据残余肿瘤的部位、数目、大小和病人的经济状况,选择普通放疗还是伽玛刀治疗。对于无法耐受手术的病例可以观察或采用放射治疗。必须明确放疗只能延缓肿瘤的复发,而不能避免肿瘤复发。
颅咽管瘤颅咽管瘤(craniopharyngioma)是从胚胎期颅咽管残余组织发生的良性先天性肿瘤,约占颅内肿瘤的4%;但在儿童中却是最常见的先天性肿瘤,占鞍区肿瘤的首位。【病理】大体上,肿瘤表面光滑或呈结节状生长,有包膜,边界较为清楚。囊性肿瘤的内容物多为坏死、液化的上皮碎屑,含大量的胆固醇结晶,呈绿色液状,有时稠如机油状。肿瘤组织学可以分为釉质上皮型和鳞状上皮型,儿童病人中几乎均为前者,而成年病人中两种类型各占一半。根据颅咽管瘤与鞍膈、脑室的关系等,将颅咽管瘤归纳为:Ⅰ级:肿瘤完全位于鞍内或鞍膈下方;Ⅱ级:肿瘤位于鞍上池,同时鞍内有或没有肿瘤;Ⅲ级:肿瘤侵入第三脑室的下半部;Ⅳ级:肿瘤侵入第三脑室的上半部;Ⅴ级:肿瘤顶部达到透明隔或进入侧脑室。【临床表现】颅咽管瘤生长缓慢,因其所在部位和发展方向,会引起一系列的神经系统和内分泌症状体征,其中视功能障碍最为常见。1.下丘脑-垂体轴损害症状可出现体温偏低、嗜睡、尿崩症,以及肥胖生殖无能综合征。肿瘤压迫垂体前叶组织引起垂体功能低下,使生长激素和促性腺激素分泌不足,而出现生长发育障碍,骨骼生长迟缓甚至停止,至青春期常有性器官发育障碍,无第二性征。可表现为身材矮小,虽已到成年,体形仍如儿童,称之为生长激素缺乏性侏儒症(又称垂体性侏儒症);还有全身乏力倦怠,少动,食欲减退,性欲减退、皮肤苍白细腻,基础代谢率低下等表现;男性阳痿,女性月经失调或停经。2.视功能及其他脑神经功能障碍肿瘤向鞍上生长常直接压迫视神经、视交叉和视束。3.颅压增高症状,头痛、恶心呕吐、视盘水肿以及展神经麻痹等,晚期病人可出现嗜睡甚至昏迷。【辅助检查】1.影像学检查(1)头颅X线平片。(2)颅脑CT扫描:囊性颅咽管瘤在CT上可显示为鞍上区低密度影,边界清楚,呈圆形、卵圆形或分叶状。实质性肿瘤的CT扫描表现为均匀的密度增高影,并可见散在的点片状钙化影;囊性肿瘤囊壁的蛋壳样钙化影是诊断囊性颅咽管瘤的主要依据之一。(3)颅脑MRIMRI对肿瘤形态、生长方向及其与周围毗邻关系的显示较为清晰,但是不利于显示钙化和骨质破坏。2.内分泌学检查术前测定垂体及其相关靶腺功能,大多数病例存在不同程度和靶腺轴类型的垂体功能低下。3.视功能检查包括视力视野检查及眼底检查。【诊断和鉴别诊断】小儿颅咽管瘤诊断相对较为容易,发现其鞍区占位并伴有尿崩、发育迟缓,全身乏力、视力视野改变以及颅内压增高等症状体征时,即可确诊。成年病人的诊断有时较为困难,因为成人的颅咽管瘤多为实质性,需手术取出病理组织检查后确诊。【治疗】1.手术治疗对于肿瘤侵袭范围较小或者侵袭范围仅局限于第三脑室底的漏斗部和灰结节处的病例,应首选显微外科手术全切颅咽管瘤,治愈率较高。而当肿瘤较为巨大且与颈内动脉、视神经、垂体柄、下丘脑等周围组织结构紧密粘连时,即使勉强切除,效果也不一定满意,甚至有可能出现严重的视路-间脑-额叶水平的不可逆性损害并发症,危及生命。对于下丘脑症状严重,已有意识障碍,卧床不起,术前估计不能耐受开颅手术的病例,可选择较为保守的治疗方法。对处于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的颅咽管瘤,可考虑选择经额下入路、翼点入路、终板入路、经胼胝体或经皮质侧脑室入路以及联合入路等。手术中尽量避免损伤下丘脑是手术成功的关键。2.放射治疗根据病情使用分次普通放射治疗或立体定向放射外科治疗。放射治疗可以增加存活时间,延缓肿瘤复发的时间。
泌乳素是由垂体前叶合成分泌的一种激素,在生理状态下主要作用是促进乳腺分泌组织的生长和发育,启动和维持泌乳,在男性中也有促进前列腺和精囊生长的作用。但长期的慢性高泌乳素血症可导致卵巢功能抑制,排卵障碍,月经紊乱,闭经泌乳;在男性则造成性功能低下,精子发生减少,阳痿不育,肥胖,骨质疏松等问题。除此之外,如肿瘤长大明显,则可能造成一系列鞍区肿瘤的类似问题,危害请参照我的其它文章。引起泌乳素增高的原因1.生理性增高:如过度劳累,精神压力大,低血糖,哺乳期等等,特点是增高幅度不大,原因解除后会恢复,一般不引起病理症状。2.药物性增高:一些药物会引起泌乳素增高,但一般在100ng/ml以下,停药后可缓解。3.特发性增高:原因不明,下丘脑垂体功能紊乱可能性大,轻度增高者可观察。4.病理性增高:下丘脑或垂体柄病变,引起下丘脑泌乳素抑制因子分泌不足或向下运输通路受阻; 甲状腺低功; 一些胸壁或乳腺疾病; 慢性肾衰;妇科手术; 垂体泌乳素腺瘤腺瘤,垂体混合型腺瘤,或一些身体其他部位肿瘤分泌。垂体泌乳素腺瘤的诊断高泌乳素血症+影像支持+临床症状治疗建议药物:溴隐亭 可逆性使肿瘤缩小,抑制肿瘤细胞生长,长期治疗后出现纤维化,停药后会造成肿瘤恢复生长,所以需要长期甚至终生服药,只有少数病例可达到治愈。其不良反应主要为恶心头晕呕吐等反应。手术治疗:适应证:1.药物无效;2.不能耐受药物;3巨大腺瘤服药后肿瘤缩小不明显,压迫症状不解除;4.侵袭性出现鼻漏。需要注意的是如果出现瘤卒中建议首选手术治疗,如长期服用溴隐亭后选择手术则可能因为肿瘤纤维化等原因造成手术治愈率下降,对于一些复杂的肿瘤应该提倡手术药物放疗的综合治疗。放疗不推荐首选治疗。垂体泌乳素腺瘤患者妊娠问题如采用药物治疗则需月经规律,泌乳素正常,妇科检查明确有排卵后可怀孕,明确怀孕后在医生指导下停药,妊娠过程需要监测垂体肿瘤,预防其迅速增大或出血。对于垂体泌乳素大腺瘤建议手术后妊娠。